颅骨缺损需要修补吗？
2025-12-31 10:30:04
颅骨缺损的原因
在神经外科常见疾病中，颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、大面积脑梗塞等疾病中，由于血肿、肿瘤、或者水肿脑组织的占位效应导致高颅压症状，脑组织移位，甚至脑疝形成，手术过程中在清除血肿及切除占位病变后，为避免脑组织水肿加重患者病情，甚至危及患者生命，手术过程中即刻去除骨瓣降低颅内压，即去颅骨瓣减压术，也即是外减压术，相对于内减压术即切除部分相对无功能脑组织手术更简易，更易操作，且出血量也相对较少。故去骨瓣减压术是颅骨缺损的主要原因，目前在临床中重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术应用较多，大面积脑梗塞、脑出血、脑肿瘤也有应用，相对较少，需依据患者病情综合判断并个体化决策。
颅骨缺损有哪些影响
临床上去骨瓣减压术可迅速降低颅内压，增加脑组织血流量，提高灌注压，降低患者不良预后，但脑水肿消退后，脑组织失去骨瓣的支撑，外界压力作用于脑组织，使颅内脑脊液循环紊乱，或脑血流量灌注压重新下降，导致脑代谢紊乱及继发损害；颅内压力平衡破坏，脑组织可以变形移位，导致脑功能下降，影响患者恢复。另外，颅骨缺损患者往往有躯体和心理上的压力，离社会生活，重要的是缺少颅骨的保护，临床可能会产生一系列的精神、神经症状，如头痛、眩晕、癫痫、记忆力 下降、抑郁、幻嗅或其他不适感，主要原因为去骨瓣侧脑脊液循环动力紊乱，脑血流灌注压下降，造成脑组织代谢紊乱或损害。
颅骨缺损是否需要修补
颅骨缺损修补不仅可以恢复术后受损颅脑的生理密闭性，还可有效防止脑组织再次损伤，同时可以保护脑组织不受大气压影响，有利于改善脑血流灌注及脑脊液循环，使脑皮质血流恢复正常，促进神经功能恢复，同时恢复头颅外貌，达到美观的要求。依据只要患者符合颅骨缺损修补指征：缺损直径＞３cm，有碍美观，有颅骨缺损临床综合征或病人有心理负担，应积极修补。
颅骨修补的适应证：（１）病人全身情况好，神志好转，无感染迹象；（２）无颅内压增高，颅骨缺损皮瓣有塌陷；（３）局部神经症状；（４）缺损面积超过３ｃｍ×３ｃｍ；（５）美容要求或患者有心理压力，严重精神负担影响工作或生活。禁忌证：（１）有感染者；（２）颅内压增高者；（３）生活不能自理者，该项为相对禁忌症。
颅骨缺损修补时间
修补时间的选择近年来，有研究认为，如果无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡超早期（４～６周）进行颅骨修补，３个月内或术后１～２个月内可行颅骨修补术，如延迟修补有很多不利情况，如缺损综合征、局部受压症状、癫痫等。但术后４～６周伤口及脑组织未恢复稳定，修补有一定风险。去骨瓣减压术后３～６个月，脑表面假膜形成，在修补过程中不至于损伤脑表面，应用人工脑膜更利术中分离。有研究报道，第１次手术后３个月内是神经恢复黄金时期，及早行颅骨修补隔绝大气压对颅内压的影响，可使局部的血流量增加20％， 这是部分脑功能恢复的条件。研究表明颅骨缺损超过６个月后，颅骨缺损或低颅压造成的神经损害已经形成，此时修补颅骨缺损，神经功能障碍恢复不良。若患者切口感染，需待切口愈合1年以后再考虑颅骨缺损修补。
颅骨缺损修补材料的选择
在临床中目前用于颅骨缺损修补材料主要有钛网、自体骨、聚醚醚酮（poly-ether-ether-ketone，PEEK）、骨水泥复合材料、有机玻璃等材料。随着科技进步目前临床应用相对较多的颅骨修补材料是3D塑形钛网、自体骨、PEEK材料，骨水泥复合材料、有机玻璃已很少使用，针对这些材料我们如何选择呢？
目前选择修补材料的原则是：（１）组织反应小；（２）材料不能太重；（３）不易老化；（４）能透过Ｘ线，不导热导电；（５）价格低廉；（６）操作方便。钛网作为修复材料有手术操作简单、固定 牢靠、组织相溶性好、可多次塑型等优点，但存在材料价格略高，病人心理负担重，甚至排斥金属材料，隔热不理想，免疫排斥反应等缺点；PEEK材料为目前较为新型的人工材料，仿真颅骨，组织反应小，隔热性好，合乎生理解剖要求，修补后外观上接近解剖学特点，但材料价格较高，不适合一般经济状况患者，应用困难；自体颅骨相对经济，组织反应小，无需塑型，合乎生理解剖要求，无排斥反应，因此很少出现感染、皮下积液、积血等并发症，术后恢复快，且无需支付高昂的人工材料费用，同时手术操 作简单、过程简洁，缩短手术时间，病人麻醉时间短，更安全。修补后外观上更接近解剖学特点，更能接近 原始容貌，患者乐于接受。但部分患者使用离体自体骨修补后有骨瓣吸收风险，必要时需使用其它材料再次修补，有文献报道对离体骨瓣的保存方法，保存患者腹部或大腿内侧皮下，部分出现骨瓣减小现象，不利于骨瓣的复位和修复后局部的稳定，增加患者的痛苦和心理负担；不同材料各有利弊，所以材料的选择需依据患者情况综合考虑。
颅骨缺损术后并发症的处理
尽管颅骨修补术大多数患者恢复良好，仍有少数患者出现一些不良并发症。临床研究显示，颅骨修补术后常见并发症主要有皮下积液、血肿、感染、脑脊液漏、颅骨吸收、颅骨锁或钛网钛钉外露等，多与患者术前自身功能、手术无菌操作、颅骨修补材料有关。最常见是术后出现皮瓣下积液，可能的原因包括脑膜缺损、局部炎症反应、过敏反应；颅骨修补术过程中若脑膜缺损或者破损，需积极修补并封闭破损脑膜，避免脑脊液漏出致使皮下积液形成；颅骨修补术后，由于异物摩擦刺激，切口及术中组织处于水肿期，局部炎症明显，也易出现皮下积液，皮下积液明显时需及时抽出积液，适当加压包扎；若患者对修补材料过敏，也会出现组织水肿，液化皮下积液等情况的发生，该类患者需及早抗过敏治疗，若排异反应较重，且抗过敏治疗无效后只能将植入物取出。术区血肿的形成可能与患者的凝血功能、手术止血技术、硬脑膜过度牵拉、皮下积液后过度加压包扎等相关，术中需依据患者情况输血、严格止血、避免过度牵拉、及时抽吸皮下积液等处理；切口的感染与患者营养状态、免疫力、手术无菌技术、抗生素的使用等相关，术前需预防使用抗生素，术后加强营养、早期康复治疗、切口勤换药，切口感染后尽早清创留置标本，可持续负压引流可促进感染切口愈合，必要时需去除植入物品；切口若出现脑脊液漏需尽早消毒后封闭切口，避免感染的发生；自体颅骨修补后颅骨吸收，多发于老年患者或活动较少，骨质疏松后破骨细胞活跃，不利于钙盐沉积，易出现骨质吸收，需积极抗骨质疏松治疗；颅骨锁或钛网钛钉外露多发生于患者对修补材料排异，或者感染后外露，甚至外伤后皮肤破损外露，抗过敏治疗或者抗感染及对症治疗无效后需去除植入物。颅骨修补术后并发症各异，临床医师需依据患者并发症情况予以个体化治疗。