心绞痛之冠状动脉心肌桥
2026-02-08 10:45:08
心绞痛的症状
心绞痛是冠心病常见症状之一，一般典型症状为胸前区边界不清手掌大小的闷胀感、压榨性疼痛，也可是烧灼感。症状可反射至左肩部，左臂内侧达无名指及小拇指处，或至颈、咽或下颌部。发作时患者通常不自觉的停止原来活动，直至症状缓解。心绞痛的发作一般在体力劳动当时或情绪激动所激发，包括吸烟、饱食、寒冷、心动过过速等亦可诱发。
心绞痛的原因
心肌细胞由冠状动脉提供血运及氧量，通常情况下完全满足心肌细胞的供氧，且冠状动脉大约有5倍供氧的储备功能。冠状动脉管腔狭窄50~75%时静息状态下尚能代偿供氧心肌细胞，但因各种诱因导致心肌细胞耗氧量增加时便会出现心肌的需氧量大于冠状动脉的供氧量，在供需失衡的条件下，从而出现心绞痛；或因冠状动脉粥样斑块的破裂，出血，表面溃疡等原因出现的完全或不完全的冠脉堵塞，这是急性心梗死发病的常见原因。
冠状动脉心肌桥
随着医疗技术的发展，冠状动脉心肌桥逐步走进我们大众视野，症状同样可表现为心绞痛、心律失常、偶可引起心肌梗死及猝死。冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常，正常情况下，冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内被心肌纤维所覆盖，该段心肌纤维称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。在冠状动脉心肌桥患者当中，心脏收缩时，由于冠状动脉被心肌纤维覆盖，冠状动脉出现被动压缩。冠状动脉造影（CAG）显示该阶段在收缩期血管管腔被挤压，舒张期又恢复正常，这种现象被称为“挤奶现象”，此现象能造成心肌桥近段血流在收缩期血流逆转，而产生远端心肌缺血。
早期学者认为，心肌桥是一种先天性良性解剖变异，但并未得到重视，而近年研究表明，心肌桥可诱发严重不良心血管事件。各文献报道的心肌桥患病率不同，在CAG患者中的检出率为0.51%~16%，尸体解剖的检出率为15%~85%，常好发于冠状动脉左前降支的中段，偶有发生于回旋支及右冠状动脉。大部分心肌桥无临床症状，但是临床上仍有少部分人活动后或无明显诱因下反复出现胸闷痛，心悸等症状，甚至出现严重的心血管事件。
冠状动脉心肌桥的诊断
尽管心肌桥在临床中并不罕见，但检出率仍普遍较低，且尚无公认的心肌桥诊断金标准。通常心肌桥的影像学诊断主要通过CT血管成像（CTA），CAG等检查手段。而血管内超声及光学相干断层显像因为是有创操作，费用高昂，不作为常规检查，多数情况是在合并冠状动狭窄需指导下一步治疗方案是进行。
目前冠脉CTA 作为无创操作是检出率较高的一种检查手段，且冠脉CTA将心室率控制在 75 次/min以下便能获得较高的分辨率。冠脉CTA原理是通过浅静脉注射造影剂,然后通过螺旋CT冠状动脉成像即能显示心肌桥与冠状动脉之间的解剖关系，可用于评估心肌桥的长度和厚度，CTA 对心肌桥检出率可达 68%。
CAG是另一种重要的检查方法，也是临床诊断冠心病金标准的方式。通常CAG的手术路径选择右侧桡动脉，在桡动脉处植入鞘管后，将造影导管依次找到左、右冠脉口，再分别注射造影剂，从而在数字化减影血管造影机上显示。该手术属于微创操作，患者不适感较少，但在心脏浅表性心肌桥压迫壁冠状动脉轻微者不易被发现，造影结果由操作者肉眼评估，受操作者的主观因素影响较大，漏诊率高，一般检出率在10%左右。
冠状动脉心肌桥的治疗及预后
本病无特异性治疗，因β受体阻滞剂作为负性肌力及控制心率的药物能降低心肌收缩力，延长心脏舒张期时长可缓解临床症状，冠状动脉心肌桥不宜行冠状动脉支架植入术，因血管穿孔及支架内再狭窄的发生率明显升高。若药物治疗无效时，可外科行心肌桥松解术，彻底治疗心肌桥，但仍有一定的复发率。
冠状动脉心肌桥易在肌桥近端造成内皮损伤，血管痉挛和动脉粥样硬化导致冠状动脉血流量下降，导致局部缺血，从而产生一系列严重病理改变，虽大多数属于良性解剖异常，临床预后较为理想，但也能提升冠状动脉粥样硬化型心脏病的发病率，导致临床发生各种心血管事件，甚至心肌梗死及猝死。因此对于心肌桥的患者仍需引起必要的重视。