如何做好高血压患者社区管理？

高血压病是最常见的心血管病，在我国，其发病率逐年增高，对人民的健康生活造成了极大的危害。根据相关数据显示，我国每年因高血压等危险因素导致死亡的人数大约为200万，此外，高血压也是一种需要终身治疗的疾病，基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，对我国未来高血压的防控起到了至关重要的作用。

一、什么是高血压？

高血压属于一种慢性疾病，以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

高血压的临床表现多种多样，早期通常无明显的临床表现，但是如果并发心、脑、肾等并发症后，会出现冠状动脉疾病、中风、心脏衰竭、心房颤动、周边动脉阻塞、视力受损等疾病。发病因素很多，但其中不良的生活方式：高盐、超重、吸烟和饮酒是导致患病风险升高的主要原因。高血压的防治不仅需要长期、规律服用药物，还应该坚持合理膳食，特别是低盐饮食；科学运动，保持健康体重；定期监测血压，充足的睡眠和心理平和等良好的生活方式。

二、社区健康管理

（一）建立健康档案

对常住在社区的高血压患者建立健康档案。包括：个人的基本信息（姓名、性别、年龄、常住地址、联系电话、身份证号码、工作单位、联系人及联系电话等）已接受的健康服务、医疗卫生相关服务。

（二）健康教育干预

以“家庭医生”为载体，深入家庭、社区开展健康服务，以“家庭医生工作室”为平台，开展各种形式的健康教育。由全科医生组成的家庭医生团队定期为高血压患者开展高血压的健康知识的专题讲座，发放预防高血压的宣传折页，定期开展高血压预防和治疗知识的竞赛。让病人学会和掌握自我管理的能力，每周定期到社区服务站或村卫生室去监测血压，每月定期进行一次以上的家庭访问，与病人及其家属面对面地进行交流和探讨血压管理心得，做好电话回访、咨询辅导等工作。

（三）运动方式的干预

根据个体的身体状况，进行适量的身体活动，不能在饥饿状态或饱餐后立即进行运动。建议一周至少要坚持3-5次，每次30-60 分钟的有氧运动，如：跳舞、快走、游泳、球类等。每周坚持做推、拉、拽、举、压等方式的力量训练2-3次，但一定要以中、低强度训练为主要目标，保持正常的呼吸，不能憋气。在锻炼前后要做好热身和放松训练，让自己的身体各器官功能得到良好的适应，避免发生运动损伤。

（四）饮食方式的干预管理

给每个患者发放限盐勺和控油壶，并教会使用技巧和方法。要求每天食用盐要控制在5克以内，油在25克以内。并针对个体的饮食习惯特点，进行限盐和控油的相关知识健康教育，教会他们制作低盐、低油、低糖美味菜肴的制作方法，改掉重口味的饮食习惯，多吃蔬菜和水果，控制高胆固醇食物的摄入；超市购物时学会识别成分含量标签，外出就餐时要主动要求低盐、低油菜品，同时也要减少酱油、味精等含钠调味品的摄入，减少咸菜、火腿、香肠、炒货等高钠加工食品的摄入。

（五）用药方面的干预管理

要告诉每一位高血压患者：早治疗、早降压，早受益。有效控制血压达标，才能防止并发症的发生。在降压药物的应用上，要遵循合理、规律和个体化的原则。采用较小有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，2级及以上的高血压患者可采用2种及以上不同作用机制的降压药物联合治疗，力争3个月内平稳降压达标；积极推荐药效持续24小时的长效药物已达到24小时的血压平稳，从而有效防止靶器官损害，延缓并发症发生。