神经内科带你重新认识头痛

头痛是临床上最为常见的主诉症状之一。它可能源于某种原发的头痛病，也可能是多种疾病的临床表现，不同病因导致其治疗与预后不同。大多数头痛疾病的诊断主要依靠临床表现而非辅助检查。因此，很多的患者未能得到准确和及时的诊断，从而接受不必要的检查和无效的治疗。

1988年，国际头痛学会（IHS）颁布了第1版“头痛疾病的国际分类”（ICHD-Ⅰ），包括头痛、神经痛及面痛的分类和诊断标准，为世界卫生组织所采用。

2004年IHS又推出了第2版“头痛疾病的国际分类”（ICHD-Ⅱ）。ICHD-Ⅱ保留了ICHD-Ⅰ的基本架构，将头痛明确分为3类：(1)原发性头痛；(2)继发性头痛；(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。将ICHD-Ⅰ中“不与结构性器质性病变相关的头痛”命名更改为“其他原发性头痛”；将持续偏侧头痛归入其他原发性头痛；并增加偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛分类下的几个亚型。

2018年推出了第3版“头痛疾病的国际分类”（ICHD-Ⅲ）。ICHD-Ⅲ大的分类与ICHD-Ⅱ基本相同，但将丛集性头痛合并在三叉神经自主神经性头痛大类中，并在原发性头痛的分类亚型中做了更多细化。

2020年国际头痛协会在新发表的ICHD-4 alpha中对发作性偏头痛做了定义，即对于一个原发性头痛患者，在过去的3个月中，每个月发生的头痛少于15天，而只有一些天数发作的头痛符合偏头痛特征时，仍然应诊断为发作性偏头痛。

每一种原发性头痛均视为一种独立的疾病；继发性头痛则是某些疾病表现出来的一种症状。

临床最常见的原发性头痛“偏头痛”，疼痛为中重度搏动样头痛，可持续4～72小时，非常影响患者生活。 偏头痛的诱因非常复杂，大约70%～80%的患者有家族史，同时外界因素（声、光刺激等）和生活规律（食物、睡眠、压力等）也可能引发偏头痛。对偏头痛的治疗方案较多，针对病因的治疗，可以让患者记录下每次发作的时间、地点和状况，以便分析其诱因。针对中轻度头痛，一般治疗可单用非特异性止痛药，如非甾体类消炎药（对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等）。对中重度头痛，可选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。由于这两类药物有强烈的血管收缩作用，并且长期大量使用可引起严重不良后果，因此，对于以往服用非甾体类消炎药(NSAIDs）效果较好的中重度头痛患者，可以继续给予NSAIDs类药物。

大约有3/4成年人出现过紧张性头痛，此类头痛在头部两侧有紧束、钝痛感、无搏动性，疼痛程度为轻度至中度。 压力和疲劳可诱发紧张性头痛。此外挤压、高亮、噪音、过冷、过热或者头、颈、肩胛带姿势不良等等可以诱发头部与颈部肌肉持久收缩的因素都可导致紧张性头痛。

治疗紧张性头痛查明并避免诱因是最有效的根治手段。此外物理疗法(包括训练日常生活中头颈部的正确姿势、按摩肩背部肌肉等）、放松训练等都有助于改善紧张性头痛。药物方面，常规选用NSAIDs。（布洛芬类）

那么关于头痛有什么检查项目呢？影像学检查多用于继发性头痛病因的筛查，具体的检查部位（头、颈、面、鼻窦、颅神经）根据临床情况而定。大多数原发性头痛的患者不需要影像学检查来诊断，比如偏头痛发作模式稳定、神经系统检查正常的患者。但近期有新情况，如头痛模式改变、伴随其他表现、出现新的体征时，需要进行影像学检查。需要提到的是，影像学检查可能会意外发现其他与头痛无关的病灶，如血管病变、小肿瘤、钙化灶等。三叉神经痛、鼻窦和一些牙源性疾病（如牙髓炎、异位牙）也可表现为单纯头痛和面部头痛，通常需针对关注部位的影像学检查（血管神经成像、鼻窦CT、鼻内镜和牙X线片）。考虑脑静脉窦血栓形成时应行磁共振静脉成像。临床上怀疑头痛由感染、炎症或肿瘤引起，或考虑蛛网膜下腔出血但头颅CT阴性时，应行腰椎穿刺抽取脑脊液检测。颞动脉炎的患者实验室检查可见红细胞沉降率和（或）血清C反应蛋白升高，但金标准是颞动脉活检。