急性肾损伤的预防、诊断和管理

急性肾损伤(AKI)的定义是肾的排泄功能突然丧失。AKI是急性肾病(AKD)的一系列病症中的一类。肾功能缓慢恶化或持续性肾功能障碍与肾细胞和肾单位的不可逆损失可导致慢性肾病(CKD)。在肾功能丧失之前识别损伤的新型生物标志物物仍有待临床实践。AKI和4KD是全球关注的问题。在低收入和中等收入国家，感染和低血容量性休克是AKI的主要原因。在高收入国家，4KI主要发生在住院的老年患者中，与脓毒症、药物或侵袭性疾病有关。感染和创伤相关的AKI和AKD在所有地区都很常见。大量的AKI病例包含多种病理生理机制，因此重症监护中的AKI管理具有挑战性，包括适当的容量控制、肾毒性药物管理、以及肾脏支持的时间和类型。液体和电解质管理是必不可少的。由于AKI可致命，因此常需要肾脏替代疗法。AKI在危重病人中预后不佳。AKI和AKD的长期后果包括CKD和心血管疾病。因此，预防和早期发现AKI至关重要。

AKI的常见病因

AKI根据病因主要分为肾前性、肾性、肾后性三大类

肾前性：各种原因引起的肾脏血流灌注不足所致的

肾损伤，约占AKI病因的55%。常见病因包括：

1.有效血容量不足(各种原因所致的失血、失液):重大手术、大出血、严重腹泻呕吐、过度利尿、大面积烧伤、高热、胰腺炎、挤压综合征等；

2.心排量降低：冠心病、心肌病、肺栓塞、正压机械通气等；

3.全身血管扩张：降压药及麻醉药的不当使用、脓毒血症及过敏反应等；

4.肾血管收缩：高钙血症、脓毒血症及缩血管活性药物的使用；

5.肾血管自主调节反应障碍：ACEI/ARB、环孢素及非留体类抗炎药的不当使用。

肾性：各种原因导致的肾单位和间质、血管损伤所

致，约占AKI病因的40%。常见病因包括：

1.肾血管疾病：血栓形成、主动脉夹层、大动脉炎、静脉受压等；

2.肾小球疾病和肾脏微血管疾病：炎症、恶性高血

压、高钙血症等；

3.急性间质性炎症：感染、肿瘤浸润、过敏性间质性肾炎等；

4.急性肾小管坏死：肾前性AKI持续进展、外源性毒素(氨基糖苷类抗生素、万古霉素、造影剂、肿瘤化疗药物、重金属、氟化物、杀虫剂和除草剂、生物毒素等)、内源性毒素(肌红蛋白、骨髓瘤轻链等)。

肾后性：主要由尿路梗阻所致，约占AKI病因的5%。常见病因包括结石、肿瘤、前列腺肥大、肾乳头坏死、血凝块及腹膜后疾病等。

治疗

1.解除泌尿梗阻

(1)当出现以下情况则应立即转诊至泌尿外科：肾积脓、梗阻孤立肾、双侧上尿路梗阻泌尿系梗阻引起的AKI并发症。

(2)确诊患者出现尿路梗阻后的12h内，应开展紧急手术，采用肾脏造口或支架治疗的方式，尽快解除泌尿梗阻。

2.药物管理

(1)不能使用常规利尿剂来治疗AKI。

(2)仅在下述2种情况中，或可使用利尿剂治疗液体超负荷或水肿：患者正在等待接受肾脏替代治疗或未接受肾脏替代治疗的患者，但其肾功能正在恢复。

(3)治疗AKI时，不能使用低剂量多巴胺。

3.肾脏替代治疗

(1)应多学科(肾内、急诊、儿科等)会诊，确定患者是否存在肾脏替代治疗的起始指征，以确保在需要时尽快开始。

(2)如果药物对下列任意一种情况治疗无效，则应立即接受肾脏替代治疗，包括高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症并发症(如心包炎或脑病)、液体超负荷、肺水肿。

(3)应根据患者整体情况决定是否开展肾脏替代治疗，而非单独的肌酐、尿素或血钾水平。

(4)当存在肾脏替代治疗的指征时，肾内科医生应立即与急诊或危重症专家讨论治疗方案，并与患者本人或其监护人讨论。

(河北大学附属医院)