消化道出血有什么特征？应该如何应对？

从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点(Treitz韧带处)为界，其上为上消化道，其下为下消化道。上消化道出血常表现为呕血和便血，下消化道出血常表现为便血。

上消化道出血(the alimentary canal bleeds)包括食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后空肠病变所致的出血。大量出血指短期内出血量>1000 mL或超过循环血量的20%。临床表现为呕血和或黑便，常伴急性失血性周围循环衰竭。

上消化道大出血的病因

消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤、急性胃粘膜病变为最常见的原因。此外，Mallory-Weiss综合征(食管贵门黏膜撕裂综合征)、Dieulafoy病(杜氏病)、Budd-Chiari综合征、残窦旷置综合征、异位胰腺、Zollinger-Ellison综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症、卡梅伦病变、胃黏膜脱垂或套叠、胆道出血、门脉高压性胃病同样可出现上消化道出血。

上消化道出血的用药

1.抑酸类：

质子泵抑制剂：临床应用：在明确消化道出血的病因前，尽早经验性静脉给予大剂量PPI,以使胃内pH值快速升高至>6,并与生长抑素合用，以赢得确诊及特异性治疗的时间。活动性出血停止或患者可以进食后，可考虑改为口服PPI序贯治疗。

2.注意事项：

(1)第一代PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮

托拉唑，第二代PPI有雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、

艾普拉唑。相比第一代PPI,第二代PPI起效更快、24小时持续抑酸效果更好，个体差异较少。

(2)宜选择作用稳定、疗效较好、受细胞色素P450系统的CYP 2C19基因多态性影响较小的

PPI,如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。

(3)奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑主要经CYP2C19代谢，兰索拉唑、艾普拉唑主要经CYP3A4代谢，有可能与影响这2种肝药酶或由其代谢的其他药物产生相互作用。

1.临床效果：(1)起效快，几种静脉用PPI的疗效相当，止血效果显著优于H2受体拮抗剂。可延长胃内pH>4的时间≥16小时，双倍剂量可使胃内pH值>4的时间唑15.6-20.4小时。

(2)H2受体阻滞剂：临床应用：可作为PPI的备用药物用于低危出血患者，常用雷尼替丁或法莫替丁静脉注射，之后可序贯口服给药。

2.注意事项：

(1)应激性黏膜病变并发消化道出血，剂量宜高于标准剂量，连用5-7天。出血停止后继续应用至消化性溃疡灶愈合，疗程通常为4-6周。

(2)长期使用后，大部分患者出现药物耐受，因此一般不用作长期维持治疗。

胃粘膜保护剂

常用药物：硫糖铝，可用于治疗和预防。

特点：

1.硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆汁酸，改善胃黏液一黏膜屏障和黏膜血流，可防治应激性黏膜病变，连续应用≥2周。

2.硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑酸药同时服用；餐前服用可增加与溃疡面的接触，因此疗效较好。

3.血管升压素及其类似物

临床应用：治疗急性食管胃底静脉曲张性上消化道出血最常用的血管收编剂。疗程为2-5天，联合内镜治疗时，疗程<72小时。

血管加压素：心脏和外周血管缺血等不良反应较多，应加用硝酸酯类药物改善其安全性及有效性。高剂量持续应用宜≤24小时，出血一旦停止，宜逐渐减量g