医院病案信息的管理与应用那些你应该知道的事儿

医院的病案是医务工作者对患者疾病诊疗过程的记录的文件，根据病案信息，能够获取病案对应的患者的医疗、护理、检查等相关信息，以了解患者病情和诊断治疗的过程。对病案进行有效地管理，能够提升医疗水平，同时有助于解决医疗纠纷，对医院的正常运行尤为重要。关于医院病案信息管理，大家需要知道以下知识。

一、病案信息管理涉及哪些内容？

在医院病案信息管理过程中，首先需要对病案进行归档，要求定期整理医院收治的病人的病案，对病案内容进行检查，确保各个项目的完整性、规范性。具体如首页患者信息与病程内容一致性、医护和患者签名的完整性、知情同意书的合规性等内容。其次，对病案信息进行编码，病案信息管理人员需要将病案中患者信息、病理报告、手术过程等转换为过激疾病诊断和手术操作编码。确保诊断和手术操作编码的准确性，保证次要诊断与手术无遗漏。再次，管理信息检索，将病案按照序列号顺序商检，将相关信息导入病案管理系统，以方便后续医疗工作进行信息检索。最后，进行统计分析，根据病案首页信息和医院收治病人情况制作报表，涵盖总诊疗人数、各类手术人次等信息，将其与财务报表结合，能够为医院决策提供数据支撑。

二、病案信息管理的具体应用有哪些？

1、应用于临床治疗。病案信息能够在临床治疗中，为医护人员提供患者信息，如疾病既往史、药物过敏史、检查报告信息等，尤其是多次住院患者，既往病案信息能够帮助医生尽快明确疾病，给予治疗。

2、应用于医学研究。病案能够为临床研究和流行病学研究提供依据，研究相应疾病在家族、人群中的流行、分布情况。

3、应用于医院管理。对医院病案信息进行统计加工，有助于医院管理者了解门诊情、医疗费用、医疗质量等情况，为医院制定相应的决策和目标提供依据。

4、应用于医疗纠纷。医疗行业具有较多的不确定因素，在医疗服务过程中，容易出现医患纠纷、医疗意外、民事诉讼等，病案可作为重要证据来支持通过法律途径来解决以上问题。

5、应用于医疗付款。随着近年来我国医疗改革的发展，城乡医疗保险、商业医疗保险等应用越来越广泛，病案在医疗付款中可发挥凭证作用。一旦病案丢失，医疗付款失去凭据，可遭到拒付情况。

三、如何提高病案信息管理质量？

1、增强病案信息管理意识。首先，需要医院内各级领导提高，充分认识到病案管理的重要作用，在全院内加强病案管理，定期进行管理检查和督导，增强医院病案管理意识和积极性。在医院内组建病案科、信息处等多部门参与的协作团队，多部门共同落实病案信息管理，制定相应的管理体系和监督机制，将病案信息管理落实于医院管理中，提高全面医疗工作者的病案管理意识。

2、提高病案管理能力。病案管理过程中需要具备医学知识、信息处理技能、专业知识等，需要加强对医疗工作人员、病案管理人员、编码人员的技能培训。要求病案管理相关人员按照要求规范填写，掌握编码规则，能够按照病案填写和管理标准进行管理工作，提高病案管理的能力。

3、统一病案信息内容。要想保证病案管理质量，需要对病案填写、疾病及手术编码、医学术语等进行统一，保证医院病案填写和后期管理的标准性和统一性。同时，在统一的病案信息中，有助于提高病案管理效率，方便后期对病案信息的应用。

高质量的病案信息管理，能够反映医院的治疗和管理水平，体现医疗工作者的工作态度，同时能够为医疗研究、教学、医疗付款、医疗纠纷等提供充分的证据。因此，有必要加强医院病案信息管理，提高病案管理质量。