带你了解术后谵妄
2025-12-07 10:30:05
事实上，麻醉药对大脑的影响，是一个非常复杂的话题。对于大多数病人来说，简单的全麻手术不会有太大影响，但确实有可能出现上述症状，其中有一部分就是本文中提到的“谵妄”。
什么是术后谵妄
术后谵妄也称术后急性意识障碍，是手术后伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。临床症状表现为突出的感知障碍、恐怖性幻觉和生动的梦境、奇怪荒诞的幻想和错觉等，导致患者不能入睡，更甚者会有强烈的恐惧感和惊厥的倾向等等，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h~72h以内。
术后谵妄的危害
术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~4倍，住院时间延长和住院费用增加。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。目前接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生及重症监护医生都逐渐认识到术后谵妄防治在日常工作中的重要性。
术后谵妄的高发因素
1.老年：高龄是术后谵妄的易感因素，65岁以上患者发生率明显增加，且随年龄增长而增加。
2.认知功能损害：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。
3.活动能力降低：术前存在自主活动受限、活动耐力下降或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。
4.饮食摄入减少：术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症及维生素D缺乏等的患者术后易发生谵妄。
5.内科疾病：脑卒中史是术后谵妄的独立危险因素；创伤和骨折患者多病情紧急，术后谵妄发生率高于其他择期手术患者；术前合并睡眠紊乱的患者术后谵妄发生风险增加。
6.麻醉术中用药：苯二氮桌类药物（如地西泮、艾司唑仑等）可增加谵妄发生风险；抗胆碱能药物（如东莨菪碱、阿托品等）可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。
7 .ICU环境;ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，可能与ICU的特殊环境有关。
8.术中因素;包括麻醉深度、血压波动、体温过低或过高均可影响神经功能，导致谵妄、意识混乱的发生。
我们该如何应对术后谵妄？
1.非药物治疗
首先是发现、确定和处理患者的谵妄促发因素，如睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍、感染等。应尽可能纠正可逆的促发因素，对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善。同时应密切观察患者，以防患者突然发生躁动伤及自己或他人。
其次是检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发生的药物，停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄症状可以得到改善。谵妄治疗需要给予环境和认知行为支持，非强制性对症处理妄想或幻觉对患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。
其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。 术后镇痛 越来越多的证据表明区域神经阻滞镇痛可能降低谵妄发生率。阿片类药物是最常见的镇痛药物，但研究表明大剂量阿片类药物伴随谵妄风险增加，而疼痛同样也增加谵妄风险，哌替啶可增加谵妄的发生，因此应避免使用哌替啶。加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用做术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少安排类药物的用量。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药也是术后常用的辅助镇痛药；术后多模式镇痛可减少谵妄的发生率。 精神类药物治疗 第一代抗精神病药物（如氟哌啶醇）和第二代抗精神病药物（如奥氮平、齐拉西酮等）被用于谵妄的治疗。在某些已存在认知功能损害或表现为幻觉或攻击性行为的老年患者中，可以考虑使用抗精神药物，但是需要注意其潜在的心血管并发症和死亡风险。右美托咪定能缩短谵妄持续时间，缩短机械通气时间及ICU停留时间。