肝胆外科常见急症：急性胆管炎

一、急性胆管炎的分类

根据梗阻的部位可将急性胆管炎分为两类：

1.肝外梗阻型：以上腹绞痛、寒战高热和黄疸三大症状为特点。腹绞痛常最先出现，位于上腹或右上腹，呈持续性阵发性加重的绞痛，旋即出现寒战高热，黄疸在发作后数小时出现。查体于右上腹明显压痛、肌紧张。部分患者可触到肿大的胆囊或肿大的肝脏并有压痛。查血白细胞有明显增高.尿胆红素阳性，血总胆红素和直接胆红素及谷丙转氨酶(SGPT)均升高。严重时伴低血压或休克，如果处理不及时，可在数小时内昏迷，病死率很高。

2.肝内梗阻型：与肝外梗阻型相似，有腹痛、寒战、高热、脉速、白细胞增高等化脓性感染的全身症状。严重时也可出现低血压及休克。但因只有一侧肝内胆管梗阻，故可以不出现黄疸或仅有轻微的黄疸。

二、急性胆管炎的病因

急性胆管炎最常见的病因是胆管结石，结石造成胆道梗阻，引起胆道内压力增高，同时胆道与肠道之间的屏障Oddi括约肌被破坏，细菌返流入血，从而引起急性胆管炎症，其他的原因有：1.胆道狭窄；2.胆道肿瘤；3.内镜下Oddi括约肌切开后；4.胆总管探查手术后(或胆肠

吻合术后);5.胆道支架置入术后。

三、急性胆管炎的症状

急性胆管炎的临床表现轻重悬殊，差别很大，常伴胆囊炎症。腹痛疼痛程度由隐隐钝痛到剧烈绞痛不等，持续性或阵发性。疼痛多在剑突下偏右，肝内胆管之炎症可痛在肝区或左上腹，常向后背或右肩放射。炎症发展到胆管浆膜及其周围时可有腹肌紧张及反跳痛。

恶寒发热：低热或高热，微恶寒或寒战。可伴心率、脉搏加快。

黄疸：多在发热后不久出现，或仅见巩膜微黄，亦可

有全身黄染。

消化道症状：常有恶心呕吐、腹胀等症状。呕吐后疼痛并不缓解，亦可有吐出蛔虫者。肝大肝内胆管炎症明显时常有肝大、触痛及肝区叩击痛等症状。

四、如何预防急性胆管炎?

1.急性化脓性胆管炎是肝胆管结石、胆道蛔虫症的严重并发症，故该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。

(1)防治肝胆管结石。关键在于预防及消除致病因素。而已确诊为肝胆管结石的病人则应高度警惕本病的发生，尤其在并发胆道感染时应更积极地防治。早期即应用大剂量敏感抗生素抗感染，注意水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗控制胆道感染，在全身情况允许的情况下尽早手术，去除结石通畅引流，从而达到预防AFC的发生。

(2)防治胆道蛔虫症。蛔虫进入胆道后造成胆道不同程度的梗阻。使胆道压力增高，当并发细菌感染时，可诱发AFC。另外，胆道蛔虫症也是肝胆管结石形成的重要因素。

2.AFC病情发展迅猛，很快可出现中毒性休克。因此该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素，补充血容量纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。

手术原则是解除梗阻，减压胆道，通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。

AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，如不及时治疗，预后很差，病死率极高。

总之，急性化脓性梗阻性胆管炎是一种非常凶险的急症，及早迅速识别并解除胆道梗阻是降低该病死亡率的关键。因此，当出现发热、腹痛、黄疸症状时，不要当小病对待，应警惕急性胆管炎的发生，尽早去医院就诊，避免延误治疗。