狼疮性肾炎的临床治疗

　　在系统性红斑狼疮累及肾脏的情况下，会引起免疫复合性肾炎，临床将这种病症称之为狼疮性肾炎，这也是系统性红斑狼疮最常见的一种并发症，是导致患者死亡的重要原因。临床早期发现、确诊疾病、针对性积极干预治疗等因素均会有效降低患者病情恶化发展，避免终末期肾脏疾病发生，提高生存率及患者预后。

　　一、狼疮性肾炎

　　系统性红斑狼疮是一种多发性、全身性的自身免疫性疾病，可累及包括肾脏在内的多个靶器官，从而造成多系统免疫性损伤。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最严重的一种合并症，患者主要表现为血尿、肾功能衰退、间歇性发热、口腔溃疡、红斑、蛋白尿等一系列临床症状。如果没有及时控制病情，很可能会引起慢性肾衰竭，严重威胁患者的生命安全。调查显示，约有1/2的系统性红斑狼疮患者会出现肾脏损害，约有20%的狼疮性肾炎患者会在5年内发展为终末期肾病。因此，如何有效治疗狼疮性肾炎，成为延长系统性红斑狼疮患者生存期，改善其生活质量的关键所在。

　　二、狼疮性肾炎的诊断及治疗

　　(一)诊断

　　西医诊断狼疮性肾炎，主要依据2012年美国风湿病学会制订的诊断标准：持续性的蛋白尿，即尿蛋白>(+++)或蛋白尿水平>0.5g/24h和(或)出现红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型、混合管型等细胞管型。如果患者已经被确诊为系统性红斑狼疮，在尿检结果和肾功能异常的情况下，更应该考虑是否存在狼疮性肾炎。

　　(二)治疗方案

　　①免疫抑制剂。糖皮质激素是一种常见的免疫抑制剂，同时联合多种细胞毒药物或者其他类型的免疫抑制剂，可以形成免疫抑制剂治疗方案。从20世纪80年代开始，免疫抑制剂的研究已经相对完善，比如：来氟米特、环孢素A等钙调磷酸酶抑制剂，以及霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。不同的免疫抑制剂在不同的病理分型、不同的治疗阶段均能体现出各自优势。

　　环磷酰胺和皮质激素通过调整T淋巴细胞、B淋巴细胞的数量和功能减少免疫活性产物、减少自身抗体的产生及抗原—抗体反应，使狼疮性肾炎患者的症状及预后改善显著。环磷酰胺冲击较持续用药效果好，能减少激素不良反应，并且有抑制特异性抗体产生的效应，对消除狼疮性肾炎的非特异性炎性反应和T淋巴细胞介导的免疫亦有良效。环磷酰胺与激素联合应用，分两个阶段治疗效果更好，且不良反应最小，即首始治疗阶段和巩固治疗阶段。首始阶段的目的是迅速控制狼疮性肾炎活动，第二阶段的目的主要是用尽量少的环磷酰胺来防止狼疮性肾炎的复发。

　　②生物制剂治疗：最先研制出并在临床应用的CD20单克隆抗体类药物是利妥昔单抗注射液，可抑制自身抗体对T细胞功能产生影响，因此在自身免疫性疾病中广泛应用。现阶段在难治性狼疮性肾炎患者的治疗中，利妥昔单抗已经被批准应用，但可能会引起一些不良反应，诸如反复感染、皮疹、输液反应等。也有报告显示，应用利妥昔单抗的早期，患者会出现血小板与中性粒细胞减少的情况。贝利木单抗是人免疫球蛋白IgG型单克隆抗体，能够结合淋巴细胞刺激因子，抑制B淋巴细胞的发育，加速其凋亡速度，通过中和淋巴细胞刺激因子来减轻自身免疫反应。

　　③非药物治疗：(1)血液净化。狼疮性肾炎患者常用的血液净化方式主要为血浆置换、免疫吸附。血浆置换能够将患者血浆中的免疫复合物快速清除，促使患者的细胞免疫功能得到恢复。免疫吸附能够特异性地吸附清除致病物质。血液净化具有疗效显著、见效快、安全性高等优势，应用在重症患者及合并血栓性微血管病变患者中更具临床价值。(2)造血干细胞移植。狼疮性肾炎的发生与自身免疫 B 细胞产生多种自身抗体有关，自体干细胞移植能够有效缓解患者的病情，并增加 B 细胞数量，将患者体内致病性 B 细胞克隆清除，能够降低疾病复发率。(3)肾脏替代治疗和肾移植。针对肾功能减退、肾功能衰竭的患者，通过血液透析、腹膜透析等方法将血液中毒性物质清除，延缓疾病进展。对于狼疮性肾炎进展为终末期肾病的患者，可进行肾脏移植，在延长患者生存期的同时，能够降低复发率，但有异体排斥免疫反应的风险存在。