骨折不愈合的治疗

　　骨折是骨科临床实践中的常见疾病。尽管骨折不愈合是骨折最常见的并发症之一，其标准化定义尚缺乏临床和影像学共识。美国食品药品监督管理局(FDA)将不愈合定义为至少。9 个月未能愈合且连续 3 个月无愈合迹象的骨折。骨折不愈合是一种慢性疾病，常表现为疼痛、功能丧失和心理困扰。在临床实践中，不愈合在肱骨、胫骨、锁骨、股骨和舟状骨等均有报告。据报道，3%～5% 的骨折会发展为骨折不愈合。骨折不愈合严重影响患者的身心健康和生活质量。治疗骨折不愈合会增加医疗保健成本，而由不愈合导致的残疾和停工也加大了社会经济负担。因此，骨折不愈合的治疗一直是国内外骨科领域的热点。

　　一、骨折不愈合的危险因素

　　骨折愈合取决于生物力学和生物因素的相互作用。影响骨愈合最重要的因素是导致骨折和相关软组织损伤的能量。高能量损伤带来的开放性损伤伴相关软组织剥离是骨愈合不良的内在风险。骨质疏松是导致不愈合的另一个危险因素。年龄大于 60 岁也会显著影响骨折愈合。吸烟通常被认为对骨骼愈合有负面影响。肥胖也可能导致骨折不愈合。肥胖可能会影响骨代谢和骨折愈合的正常稳态，但机制比较复杂，有待进一步的研究。2 型糖尿病被确定为不愈合的危险因素，可能会影响骨代谢，对成骨细胞具有毒性作用。药物的使用也与不愈合风险的增加有关。感染也是导致骨折不愈合的重要危险因素。感染致使滋养血管闭塞，形成骨折端坏死;感染性肉芽组织长入骨折端，造成骨折接触不良;感染还可以导致内固定松动，引发机械性不稳。总而言之，骨折不愈合的发展似乎是多因素的，患者骨折状况、社会行为、并发症、合并用药和感染之间有着复杂的相互作用。

　　二、骨折不愈合的治疗方法

　　(一)手术治疗

　　(1)髓内钉治疗。髓内钉动力化能改善骨愈合，可作为一线手术治疗推荐。髓内钉动力化的基本原理是增强骨折部位微动，刺激愈合。同时使用更长的髓内钉能够更好地填充整个髓内管和使用更多的锁定螺钉，也有助于稳定生物力学结构。

　　(2)外固定治疗。用于骨不连治疗的外固定为非骨折部位提供高的稳定性和压迫性。此外，外固定可以进行具有或不具有缩短的骨切除，以及随后的骨搬运或延长。环形外固定架是治疗骨不连的有力工具，利用牵张成骨技术可制造高质量、生物正常，甚至是大规模的新骨。

　　(3)骨移植替代物。目前，对于骨不连患者的黄金标准治疗仍是采用自体或异体骨移植进行骨移植。自体骨移植的治疗可从髂骨获得，对骨缺损部位进行植骨，以促进骨愈合。

　　(二)药物治疗

　　(1)注射性骨生长因子。骨形态发生蛋白(BMP)对骨生长有较好的刺激性作用，有利于促使骨塑形。

　　(2)抗生素。感染性骨折不愈合患者需要遵医嘱服用抗生素进行抗感染治疗，去除影响愈合的不良因素，如头孢他啶等药物。

　　(3)止痛药。患者往往会有疼痛不适感，可遵医嘱使用止痛药物，一般可选择用对乙酰氨基酚、布洛芬等止痛药物。

　　(4)特立帕肽。可治疗骨质疏松，刺激骨形成和骨吸收，促进骨折处愈合。

　　(三)其他治疗

　　(1)干细胞治疗。骨髓间充质干细胞在骨修复中起着至关重要的作用，细胞疗法可以作为自体骨移植的替代方案。是目前最适合诱导骨修复的细胞，因为它们具有很强的成骨潜能，并且很容易通过培养髂嵴抽吸物获得。可以在损伤部位植入大量骨祖细胞，单独作用或与基质结合，参与骨折修复。

　　(2)冲击波疗法。冲击波治疗是一种辅助性治疗方式，可以定义为具有某些物理特性的声波脉冲。体外冲击波治疗是一种强烈但非常短的能量波，比声速快，翻过皮肤和浅表组织，聚焦在所需的组织深度。冲击波可促进骨髓基质细胞的生长和分化以及介导人骨髓基质细胞成骨活化，对浅表位置的骨折不愈合疗效较好。

　　总之，骨折不愈合的治疗方式多种多样，包括手术疗法、药物治疗、物理疗法等。每种治疗方式都有各自的优势和不足，临床上需要根据骨折不愈合的分型及评分，结合患者的实际情况，制定个性化的治疗方案，以使患者获得最大收益。