骨科康复——手术不是结束，康复才刚开始

【小课堂】

一、骨科手术的目的

骨骼、关节、韧带、肌肉、肌腱、血管、脊髓、神经等组织损伤后，常常会伴随着疼痛和活动障碍，会影响患者的日常工作和生活。医生会根据以上组织的损伤严重程度决定是否进行手术治疗。手术的目的主要是修复损伤组织、加速组织愈合、尽可能恢复组织结构及稳定性。同时，及时的手术治疗可以避免病情逐渐加重，在一定程度上减少并发症的发生。

二、骨科康复早期介入的目的

术后无论是否制动，都会出现肢体肿痛及功能障碍，积极的康复治疗能够有效促进组织修复以及重获功能。因此康复介入要尽早，只要患者病情许可，便可开始康复介入。早期康复介入能够最大限度的缓解肿胀和疼痛、恢复关节功能，预防并发症，促进正常功能模式的形成。同时早期康复介入，可以降低医疗费用，优化医疗资源配置，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的压力。

三、骨科康复的终极目标

骨科康复的终极目标是恢复身体的运动功能，所以骨科疾病的治疗与康复，手术不是结束，康复才是开始。

【知识扩展】

一、重建后前交叉韧带的成熟过程

前交叉韧带植入时，自体移植物强度最大，随后逐渐韧带化及生物转化。韧带移植物成熟经历坏死、血管重建、细胞增殖、胶原形成、重塑及成熟等过程。移植后的前3个星期，移植物固有细胞坏死，此处胶原网络的形成依赖良好的血供，血供受阻后，移植物经历坏死过程。坏死通常于术后即刻开始，约持续2周。第1周内，移植物细胞减少，替代细胞出现。细胞再生通常发生于血管重建之前。需要尽早进行全关节活动度训练，因胶原形成及强度取决于所受的压力。新生细胞逐渐成熟，帮助前交叉韧带逐渐稳固，此时康复训练需避免对此产生牵拉损伤。肉芽组织形成及炎症的产生促进移植物坏死，其肌腱组织逐渐韧带化。骨的血供及关节滑液通过扩散方式滋养移植物。术后6-8周，移植物经由脂肪垫、滑膜和骨内膜开始出现血管重建。此时炎症反应亦逐渐得到控制，若炎症持续存在，提示延迟愈合或移植物面临问题。术后6周，骨栓基本进入骨隧道。12周完全融合。愈合后的肌腱-骨结合处与骨栓结合处的强度未知。骨与肌腱之间产生纤维血管意味着肌腱-骨愈合开始，结合处骨质向内生长并延伸至肌腱组织表面，随着骨与肌腱之间胶原纤维再生并重建，该处强度逐渐增加。术后1-2年，自体移植前交叉韧带的强度约为正常前交叉韧带组织的30%-50%。细胞增生及胶原形成贯穿整个移植物成熟过程。韧带中胶原的功能是抗拉力，愈合过程中存在某些催化剂促进胶原形成。

二、基于瘢痕形成的康复分期

急性肿胀期（术后2周）：控制肿胀、减轻炎症反应、镇痛、活动度训练。炎症期（术后2-6周）：大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织,此时瘢痕组织具有很好的延展性,进行干预可获得可能的最大关节活动度。纤维化期（术后6-12周）：瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，适当活动、可显著重塑；放任不管，胶原纤维交联，组织明显收缩。晚期（术后3-6月）：瘢痕增生严重，以关节挛缩的康复策略进行干预。

【误区解读】

一、康复过程中，必须有疼痛才有效果

疼痛是康复过程中不能避免的一个话题。急性肿胀期需要在控制肿胀和疼痛的基础上进行活动度训练，否则疼痛加重会导致炎症反应、肿胀加重，不能进行活动度训练。炎症期和纤维化期过度的活动度训练同样会导致疼痛加重、瘢痕组织无序增生。手法松解粘连过程中，疼痛加重不仅会导致组织肿胀加重、同时会增加肌肉的紧张程度、降低患者的配合度，影响患者的活动度进展。如训练后肌肉疼痛加重，且2小时后仍无缓解，提示运动量过大，需调整训练量。康复过程中，适当的疼痛增加是不可避免的，但必须控制，一般疼痛评分不超过3分。

二、康复过程中，尽可能早期恢复活动度

康复的过程是循序渐进的，需要在不影响各种组织愈合的前提下进行康复，其中活动度的恢复是重中之重。骨科术后，适当的制动是必要的，虽然制动会带来一系列的问题。特别是早期康复介入时，需要根据组织的修复过程，进行主动或被动的活动度训练、预防关节粘连，但不能操之过急。

三、康复过程中，患者必须主动肌力训练

康复过程中，鼓励患者主动参与肌力训练，但要因人而异、因时而异，同时要讲究方式方法。肌力训练根据患者的肌力分级进行被动训练、助动训练、主动训练。对于骨折患者，主动肌力训练时避免产生剪切力；对于韧带移植物患者，早期训练时以闭链训练为主，防止对移植物产生影响。