脑血管慢性闭塞机械开通的常见并发症及处理
2026-02-11 10:00:08
闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞。脑灌注压降低导致分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。
非急性介入再通现状及问题
部分患者血管内开通成功率低，花费高却达不到预期效果，要求术前充分评估；并发症高，这类患者往往术前症状较轻，家属对于并发症接受度低；手术操作复杂；远期再狭窄/闭塞可能。
非急性期再通适应证
1.症状性：责任侧血管相关、侧枝代偿差、CTP提示灌注失代偿。
2.强化药物治疗无效：双抗、抗凝、提供灌注。
3.安全性：病变清晰：高分辨磁共振评估血管内血栓特征、闭塞血管远端管腔状态及斑块性质；CTA、MRA、DSA评估闭塞位置、闭塞长度及侧枝循环情况；病变简单：闭塞近端有残端，术者经验相对丰富。
4.无严重神经功能障碍或大面积脑梗死。
5.患者及家属知情同意。
常见并发症及处理
1.动脉夹层。常见的发生部位，闭塞段内：闭塞起始端或行进过程中进入管壁致夹层；微导丝在真腔、球扩后局部夹层。闭塞近心端的正常血管：费用性萎缩、变细，内膜易被损伤导致。预防及处理：术前预计好最佳微导丝开通点和通道，术中根据微导丝阻力及形态、走行方向、能否进入闭塞远端正常管腔，微导管回血及造影结果，及时发现及时回撤，避免微导管造影及球囊扩张，防止夹层扩大，进而引起穿支闭塞。
2.闭塞段开通后血栓形成，发生时间节点为术中及术后。发生机制为内膜损伤、局部夹层、局部原有血栓清除不净、残余狭窄过重、血管弹性回缩、支架张开不良、支架无法完全覆盖病变段、围手术期抗血小板聚集不够。处理：要个体化处理，球囊后扩张、桥接支架、制定抗血小板聚集方案。
3.闭塞段以远栓塞。发生机制：闭塞段血栓或开通过程中新形成的附壁血栓移动。预防：术中需造影注意远端血管床显影情况。处理关键：较远处非重要血管，可不处理。较远处重要血管，可机械碎栓或溶栓处理。发生在支架置入前较容易处理。发生在支架置入后，需注意能否顺利通过支架，必要时采用非装置手段。
4.支架内狭窄或再闭塞，床突上端发生率较高。预防及处理：根据血小板检测结果调制抗血小板聚集方案，定期复查；有症状且狭窄率高于70%者，安全且获得充分同意下球囊扩张或支架内套叠；无症状且狭窄率高于70%者，根据安全性及知情同意决定是否手术，可选择外科搭桥、药物治疗等。
5.导丝穿孔。识别：微导丝及微导管走向；造影时发现造影剂雾状散开；心电监护上血压升高、心率增快；出血量大时，颅压升高明显，表现为血管显影速度慢。处理：使用鱼精蛋白中和肝素；首选球囊间断局部压迫；局部弹簧圈填塞或胶精准栓塞出血的分支血管，不建议用于基底动脉、颈内动脉等主干血管；蛛网膜下腔出血明显者，颅压允许下可腰大池装置引流。
6.血管破裂，发生机制：球囊扩张或球扩支架直径选择不当、球囊在支架内后扩、球囊扩张压力过快、过高易发生。预防为主，球囊压迫为主，或闭塞血管仍需谨慎抉择。出血量较大，常预后不良。
7.高灌注脑出血。
8.开通偶遇动脉瘤。
围手术期管理
1.抗血小板聚集药物应用：术前大于3天，氯吡格雷75毫克/替格瑞洛/西洛他唑＋阿司匹林100毫克；术后对于术后开通血管不光滑者，静脉泵欣维宁24～48小时。术后氯吡格雷75毫克/替格瑞洛/西洛他唑＋阿司匹林100毫克，一年后改为单抗＋他汀。
2.血压控制：术前血压不必刻意控制，术后1周收缩压控制在120mmHg以下或较基础血压下降20%，若患者出血高灌注症状时及时镇静治疗。