无疤痕的妇科手术

随着加速康复理念以及微创技术在妇科的飞速发展，传统腹腔镜手术已不能满足患者的需要。根据马斯洛需求层次理论，每个人都有被尊重的需求，尤其对于年轻爱美的女性而言更是如此，患者不愿意看到腹部有明显的疤痕，甚至可能会产生自悲、抑郁等不良情绪，因此经阴道自然腔道内镜手术（V-NOTES）应运而生。那么与传统腹腔镜手术和单孔腹腔镜手术相比，V-NOTES具有哪些特征呢？

V-NOTES的概念

V-NOTES是指经阴道作为内镜进入腹腔的外科通道，到达目标组织操作的手术方式。得益于阴道这一得天独厚的自然腔道，内镜可通过女性患者的阴道穹窿直接进入腹腔，加之妇科医生具有阴式和腔镜手术的基础，因此V-NOTES近年来在妇科领域迅猛发展，已应用于附件良性病变手术以及一些高难度手术。

V-NOTES的优势

1.阴道切口扩展性好，有利于较大标本的取出；

2.体表无切口和瘢痕，满足患者微创心理；

3.阴道切口无疼痛、愈合能力强，避免了术后切口疼痛及腹壁切口感染等并发症；

4.盆腔或腹膜外操作，降低了术后发生肠粘连和肠梗阻的风险；

5.由于不开腹，降低了麻醉深度，减少了麻醉风险；

6.因减轻了术后疼痛，患者能够早期活动，术后肺不张和肺部感染的发生率也明显降低；

7.缩短了术后住院时间和康复时间。

适应症与禁忌症

适应症：卵巢良性囊肿；输卵管疾病需要手术者；子宫肌瘤、肌瘤直径＜10cm，希望保留子宫者；因子宫腺肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌前病变、宫颈癌前病变等需行全子宫切除的患者

禁忌症：无性生活史者；子宫直肠陷凹封闭，盆腔广泛粘连；阴道极度狭窄；盆腔恶行肿瘤（相对禁忌症）；子宫超过孕20周大小（相对禁忌症）

V-NOTES的护理

术前准备不能少：肠道—一般情况下，术前6h开始禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8h以上）。术前2h禁饮，主张可摄入适量清饮料（如清水、糖水、果汁、清茶等，不包括含酒精类饮料）；阴道—需做白带检查，结果异常或阴道炎等情况，及时予以治疗后再行手术。每日两次予1%聚维酮碘溶液行宫颈阴道消毒。

体位管理是基础：术后取舒适体位，拉好床档，防坠床。患者术后当天可平卧位与侧卧位交替，每1～2小时轴线翻身1次，逐渐过渡到半卧位——直立。

出血观察为关键：患者要经常变换体位，以便阴道内的血液及时流出。尽早过渡到半坐卧位，使腹腔引流液向盆腔低位引流；部分患者可因填塞止血纱引起会阴部坠胀不适属于正常现象，可通过分散注意力进行缓解；学会观察和估计阴道出血量。

疼痛指导要做好：由于V-NOTES对躯体神经、肌肉组织损伤小，大部分患者疼痛程度较轻，对于疼痛程度较重的患者可采取口服止痛药、物理治疗、耳穴及安置镇痛泵等措施。

休息活动需协调：术后注意休息，尽早下床活动，家属陪同，注意安全，预防跌倒/坠床意外的发生，同时劳逸结合，并牢记下床三个半分钟——醒来先卧半分钟，之后再坐半分钟，然后双腿垂于床沿半分钟。

饮食过渡宜逐步：V-NOTES手术穹窿切口较普通腹腔镜切口大，术后放气顺畅，出现腹胀情况较少，但仍需要遵循逐渐过渡的原则，从流质（如萝卜汤、稀饭等）——半流质（如面条、抄手等）——普食（普通食物）。

并发症预防早知道：密切观察有无腹胀、腹痛等情况；大部分V-NOTES术后已不再需要留置尿管及引流管，术后要尽早自主排尿，若需留置管道者，需关注尿管、引流管和阴道分泌物的量、性质及气味；及时发现有无尿瘘、直肠内出血等相关并发症；监测体温，保持会阴清洁干燥，必要时予以抗生素静脉输注治疗。

出院指导是重点：患者出院后保持外阴清洁，每日温水冲洗会阴；术后3个月内避免剧烈运动，禁止性生活及盆浴；术后10～15 d阴道后穹隆伤口可吸收线脱落会引起一过性出血量增加，避免情绪紧张；若出血量多于平日月经量，且出现腹痛、体温升高等情况及时就诊；术后1个月来院复诊。

延续随访不要少：V-NOTES患者住院时间缩短，建议有条件的情况下关注医院科室公众号相应宣教平台，与医务人员保持随访联系，保障患者安全。

心理护理很重要：手术再微创也是一种侵入性操作，很多患者会担心手术效果以及术后并发症，要理解患者的不良情绪，做好相应的心理护理，讲解相关知识，消除患者对新术式的疑虑，积极配合治疗，焦虑程度减轻。

经阴道自然腔道内镜手术作为近年来兴起的创新术式，由于其创伤更小、恢复更快、疼痛更轻、美容效果更佳等优势，得到越来越多医生与患者的认可，其可行性及安全性已被证实，被誉为“最接近完美的手术”真正无疤痕手术。