肥胖PCOS患者该怎么办？

患者夫妻：医生，我们结婚多年了，一直生活在老家，以务农为主，吃的是自己养的猪、鸡、鸭、鱼等，夫妻生活和谐，就是不怀孕，在老家多方面看病吃药都没有效果，医生快帮我看看，我得了什么病，为什么没有孩子？看着这对夫妻，痤疮或油性皮肤、面部或身体毛发过多，腹围大，肥胖，医生说：不着急，我来检查看看，先做人体测量、抽血、B超这些检查。结果诊断为多囊卵巢综合征、肥胖症。

一、定义

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期（15～49岁）女性一种常见的生殖内分泌紊乱疾病，患病女性表现出多种临床症状，包括心理、生殖和代谢特征等，严重影响妇女身心健康。有研究表明，饮食作息不规律、少食蔬菜水果、经常暴饮暴食是发生多囊卵巢综合征的重要因素。临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。全球总体发病率5%～10%。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的流行病学研究结果，有报道汉族19~45岁育龄妇女中的发病率为5.61%。我国位列PCOS年龄标准化发病率增长最快的国家之一，居第三位。PCOS的病因和发病机制尚未完全阐明，高雄激素血症（脱氢表雄酮、睾酮、雄烯二酮）、高胰岛素血症和肥胖可能是其发病的主要生理改变机制。

二、诊断

目前我国诊断标准如下：1.稀发排卵或无排卵。2.高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症。3.卵巢多囊性改变一侧或双侧卵巢中直径2～9毫米的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10米。上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因，以及其他引起排卵障碍的疾病即可诊断为PCOS。

PCOS的发病率在上升，提倡为不同年龄段的女性提供个性化的诊断和治疗方法，提倡健康生活方式和控制体重，增强女性健康意识，促进PCOS的早发现和早治疗。PCOS患者发生代谢综合征的概率较高，尤其是糖、脂代谢紊乱；胰岛素抵抗、性激素结合蛋白（SHBG）水平下降、高雄激素血症、肥胖。肥胖乃万恶之源，影响个人生活身心健康状况、受教育程度、职业选择、家庭婚姻的满意度和幸福感影响社会经济；医疗服务和药品费用的负担，劳动时间的减少、劳动能力的降低、社会保险增加等机会成本的损失。许多研究表明，1/2以上PCOS患者肥胖，肥胖者减重5%即能获得巨大的健康益处。在PCOS评估和管理的国际循证指南中，建议将生活方式和体重管理作为PCOS的初始治疗策略。

三、医学营养治疗

1.膳食安排：进餐频率和时间可能是慢性疾病的营养管理中的重要指标，有益于建立更健康的生活方式，减少心血管代谢危险因素。膳食频率和就餐时间似乎是PCOS妇女生活方式改变的有价值的组成部分。有人认为增加进餐频率，可以分散营养负荷，降低餐后胰岛素浓度，减少饥饿，抑制游离脂肪酸对葡萄糖摄取的抑制，增加血液循环葡萄糖清除，显著减少胰岛素分泌的作用，可能对体重和血糖指数控制产生有益的影响。

2.规律运动：对于肥胖或超重的患者，运动的主要目标是改善身体脂肪分布及减重。体重下降5%～10%可使患者的生殖问题和代谢异常得到明显改善。月经正常的肥胖女性在其体重减轻后体内循环中SHBG浓度明显增加，但体内雄激素过高的状态能否有所改变则与其重量的降低程度相关。建议每周累计进行至少150分钟中等强度（达到最大心率50%～70%）的运动效果，以有氧运动为主，每次20～60分钟，视运动强度而定。对于体重正常但存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的患者，运动同样可以增加胰岛素敏感性，有利于其临床转归。

3.认知干预：增加患者肥胖症治疗的依从性，医患互动行为管理是提高患者依从性的关键。医患互动行为管理应充分利用系统工具，体重管理过程中专业人员需要借助生活方式管理工具（网络、APP等平台）来保证干预措施的实施。

医学营养治疗对PCOS患者各种临床有益结局的影响。对PCOS患者制订全面的生活方式干预计划（LSM），负能量平衡膳食是PCOS成功减重、减脂和改善月经周期和胰岛素敏感性等关键因素。增强PCOS患者的减重决心，提高依从性。医患互动行为管理是提高患者依从性的关键。如果生活方式减轻体重效果不佳，可采用药物及手术治疗。