颅脑创伤的分类、影像学评价及检查时间

头部创伤的分类：临床应用最广泛的头部外伤评分——格拉斯哥昏迷评分，主要有三个评价指标：睁眼反应、言语反应和运动反应。运用格拉斯哥昏迷评分，头部外伤可分为轻度（13～15分）、中度（9～12分）和重度（≤8分）。头部外伤还可按照病因分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤发生在受伤时刻，颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫伤及轴索损伤等都是原发性损伤的例子。继发性损伤在受伤之后产生，包括脑水肿、脑灌注异常和脑疝。诸如颈内动脉、椎动脉和脑膜中动脉等大动脉可能在受外伤时就已损伤，或者因脑症形成而继发受损。

怎祥用影像评价急性头部外伤：影像检查无疑是诊断和治疗急性头部外伤的关键。急诊影像检查的目的有两方面：①发现可治疗的外伤；②预估如脑疝等继发性损伤。CT己代替头颅平片并逐渐成为头部外伤影像检查的“主力”。CT平扫（4～5 mm层厚）范围应从枕骨大孔到头顶部，同时包含软组织窗和骨窗。在PACS上（如果PACS不可用，可用胶片）建议使用软组织的“硬膜下”窗技术（窗宽在150～200 HU间）。仔细观察定位扫描图像是必须的。多层螺旋CT和CTA由于近1/3的中重度头颅创伤患者同时也有颈椎损伤，所以推荐能同时包括头颅和颈椎的多层螺旋CT扫描。颈椎应使用多平面重建的软组织和骨重建算法进行观祭。CT血管造影适用于颈部穿通伤、颈椎骨折/半脫位、穿过颈动脉管或硬膜静脉窦的颅骨骨折及可疑血管夹层。磁共振作为次选检查，主要用于头颅外伤急性晚期和亚急性期的检查。磁共振有助于检查到局灶性、区域性或半球性的灌注改变，评价出血性或非出血性损伤及帮助预测远期预后。如果临床检查或是从最初的CT结果上怀疑有非事故创伤，应考虑行磁共振检查。

适于影像检查的患者及时间：许多临床研究尝试判定出什么样的患者、什么时候可以做影像学检查。三个最主要的且广泛应用的急性头颅外伤影像适用标准己出版，即《美国放射学会（ACR）适用标准》《新奥尔良（NOC）标准》《加拿大头部CT规范（CHCR）》。《ACR适用标准》阐述了新的头颅创伤影像检查标准。在轻度非火器闭合性伤中，若有局灶性神经功能缺陷或其他危险因素时，急诊CT平扫检查非常必要，小于2岁的儿童外伤也是如此。6%～7%的轻度头颅外伤患者会有CT阳性发现，几乎都伴有头痛、呕吐、药物或酒精中毒、癫痌、短时记忆缺失。这种情况下应该行CT检查，同时超过60岁和低于2岁的患者也需做CT。头颅外伤患者出现临床症状突然恶化时，不论最初检查的结果如何，都应复查CT。脑内或脑外血肿可能在后期进展或病灶扩大，典型者会出现在受伤后36小时以内。