慢性硬脑膜下血肿的他汀类药物治疗

慢性硬膜下血肿是血液集聚在脑蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周以后形成，是神经外科常见病，约占所有颅内血肿的10%。本病可发生于任何年龄，但50岁以上人群发病率更高，随年龄增长发病率增高，且病死率也更高。随着人口老龄化，本病的发病率不断升高。本病一般认为由外伤引起，但约50%患者否认外伤史。除外伤外，与本病发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：（1）长期应用抗凝和抗血小板药；（2）反复或突然的胸腹压力增高（如难产、便秘）；（3）开颅手术；（4）血液病。

一、临床表现及辅助检查

作为一种慢性颅内出血性疾病，本病发病隐匿，进展缓慢，当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕、肢体活动障碍、记忆力减退、认知功能障碍、二便失禁、意识障碍等临床表现，甚至昏迷、瞳孔散大、发生脑疝并危及生命等。

CT扫描和MRI检查可明确诊断，临床上常常根据影像学检查时患者血肿的大小、中线移位程度来评估病情的严重程度。

二、治疗

对占位效应明显的慢性硬膜下血肿患者通常首选手术治疗。临床上常常选用钻孔引流术治疗。大多数患者手术治疗效果良好，但仍有部分患者术后复发(复发率最高可达33%),甚至因反复复发不得不接受多次手术治疗或病灶侧硬脑膜中动脉介入栓塞治疗。

由于本病常见于老年人,体弱、基础病较多,手术治疗风险高,如继发颅内出血、感染、急性脑水肿等风险，如果不及时救治,会危及患者生命｡因此,对于筛选合适的病人，通过药物治疗，避免、减少手术治疗及药物辅助提升手术治疗疗效，减缓或避免术后复发的需求非常迫切。

药物治疗又可分为对症治疗和促进血肿吸收的治疗。

对症治疗目的是为了改善患者的症状体征，为手术或其他治疗创造条件。

促进血肿吸收的药物治疗不但能为患者提供一种简便易行且痛苦较小的治疗手段，还可用于防治术后复发，并可为高龄体弱、难以耐受手术或手术治疗失败的患者提供一种安全有效的治疗方法。

目前，他汀类药物被认为是治疗此病的有效药物之一｡他汀，以往被用于治疗高血脂症。但研究发现，他汀类药物还具有促进硬膜下血肿加速吸收、防止复发的作用，从而为临床上应用他汀治疗慢性硬膜下血肿找到了新依据。阿托伐他汀作为手术辅助用药可以显著降低复发风险或延长血肿复发的时间，改善患者神经功能。

目前，小剂量阿托伐他汀钙(20mg/d)已被中国神经外科医生用于促进慢性硬膜下血肿吸收及防治手术后复发。25家中国神经外科中心历时3年于2018年完成的小剂量长疗程阿托伐他汀钙（20 mg/d）治疗慢性硬膜下血肿的随机双盲对照研究（RCT）结果显示，治疗8周后阿托伐他汀钙治疗组较对照组的血肿明显减少，大多数患者经药物治疗后神经功能症状显著改善。同时，阿托伐他汀钙治疗组转手术率明显下降。

此外，这一治疗方案还被应用于治疗一些难治性慢性硬膜下血肿病例，如年幼低龄术后反复复发不能耐受再次手术的患儿、合并凝血功能异常（长期口服法华令、阿司匹林和氯吡格雷等凝血功能抑制药）导致手术禁忌证等患者，以及预防术后复发，也取得了良好疗效。

三、他汀类药物治疗是否有效的判断

药物治疗无效者常表现为原有神经症状体征加重或持续不能缓解，且影像学显示血肿逐渐增大。此种患者可能因血肿增大导致脑疝甚至生命危险，需及时转手术治疗；而治疗有效者，则表现为原有神经症状体征减轻和神经影像显示血肿减少。

四、总结与展望

随着人口老龄化问题的加重,本病的发病率会日益上升,这使得本病的治疗成为一项挑战､目前初步的一些研究表明,阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿是有效的,我国多家医院也已联合开展阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的二期临床试验｡在以后的研究过程中可以将药物剂量,疗程等进行深入探讨,从而为阿托伐他汀治疗本病提供更充分的临床证据。