痛经的中医诊治

原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。

【病因病机】

1.肾气亏损多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。

2.气血虚弱脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养;兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。

3.气滞血瘀素多抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”;或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。

4.寒湿凝滞多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不通则痛”，导致痛经。

5.湿热瘀阻宿有湿热内蕴，或于经期、产后(包括堕胎、小产后)摄生不慎而感湿热之邪, 湿热与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞气血, 经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。

【诊断要点】

1.病史经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作;或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。

2.临床表现腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病。

3.妇科检查无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄;如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。

4.辅助检查B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。

【鉴别诊断】

本病应与发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠、胎动不安相鉴别。

1.异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性;妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有飘浮感;B超盆腔扫描可见子宫腔以外，有孕囊或包块存在;后穹窿穿刺或腹腔穿刺阳性;内出血严重时，患者有休克，血色素下降。痛经虽可出血剧烈的小腹痛，但无上述妊娠征象。

2.胎动不安也有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性。在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时，可伴有腰酸和小腹下坠感;妇科检查，子宫体增大如停经月份，变软，盆腔B超扫描可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应，妇科检查及盆腔B超扫描也无妊娠征象。

【辨证论治】

(一)辨证要点

痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况，参考发病相关因素等辨其寒热虚实。一般痛在经前、经期之初、中多属实;痛在月经将净或经后多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实;隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀;胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒;灼痛得热痛增多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。

(二)治疗原则

痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标;平时辨证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。一般来说，实证者应着重在经前5～10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛;虚证者则着重在行经末期和经后3～7天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。