术后谵妄防治攻略：科学护航，安然度过康复期

　　大部分老年人群中，随着机体功能的下降，容易出现各类疾病，甚至有各种疾病同时存在。据流行病学报告显示，老年住院病人当中，谵妄是最常发生的，发病率约为15%-75%，同时在不同的护理模式下，谵妄的发病率也有所差异，在急诊科中谵妄的发病率为10%，在普通病房中为30%-50%，在重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)中谵妄的发病率可达80%或者更高，以此看来，谵妄的发生和病人的预后恢复有绝大关系。说了这么多谵妄的发病率，谵妄到底是一个什么情况想必大家还不清楚，以下为大家讲解一下谵妄的有关知识。

　　世界卫生组织2018年对谵妄进行了定义：谵妄(delirium)是急性或亚急性起病的精神障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱)，在1天内症状常出现波动，并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等)，由于谵妄病人可影响睡眠觉醒周期，导致ICU中约35%的病人被漏诊和误诊，导致病人没有及时的治疗和相应的处理。术后谵妄(postoperative delirium，POD)：是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内。简单来说，就是由于手术后发烧或者感染等的影响，导致神志不清的状态，同时对时间和地点都不能辨别，常出现胡言乱语的现象，我们称之为术后谵妄。

　　哪些人容易出现谵妄：老人、重症疾病的病人、儿童、重大手术后、脑部疾病、长期喝酒的人群，一般谵妄在老年人当中最常见。

　　谵妄的发病原因：谵妄可以因多种因素的疾病导致，比如各类感染、神经系统的病变，还有一些其他的因素，如中毒、机械压迫出现神经细胞或轴索损害都会引起谵妄。

　　1.疾病因素

　　①重症急性感染：如肺炎、中毒、伤寒、颅内感染等会导致神经组织、细胞或轴索损害出现谵妄。②颅脑非感染性疾病：如脑血栓、高血压、脑出血等造成脑功能的严重损害出现谵妄。③内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能减退、尿毒症、糖尿病等造成脑细胞网状结构功能的损害出现谵妄。④心血管疾病：如休克、心律失常造成脑部的血液供应不足，出现谵妄。

　　2.非疾病因素

　　①外源性中毒：如催眠药中毒、农药中毒、酒精中毒及吗啡中毒。②缺氧：如高温中暑、日射病等。

　　术后谵妄的原因：病人处于深静脉麻醉、脑氧饱和度低、体温异常、血糖和血压异常、手术复杂、贫血、代谢紊乱、入住ICU 者、机械通气、长时间使用抗胆碱药、哌替啶等多种药物联合治疗的现象。

　　谵妄的检查方法：实验室检查有血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析及筛选;脑功能疾病引起的谵妄可做系列性脑电图(Electroencephalogram，EEGs)追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变;其他辅助检查包括：胸片、心电图、CT等。

　　谵妄的临床症状：认知障碍、精神异常、肌肉痉挛。

　　①认知障碍：手术前的全麻会导致病人在术后出现短暂的认知障碍，同时伴随意识障碍，病人会出现记忆力消退、辨别能力下降、抽象思维能力差等，如说话的思维错乱、无法正常交谈;对周围环境有过度敏感、警惕的意识等。②精神异常：由于麻药会对大脑血管组织造成一定刺激，导致病人出现精神异常，病人会出现错觉、幻觉、精神错乱、抑郁等不良心理状态，如性格和情绪突然改变，常常大喜大悲，伴随脾气怪癖，时常说一些别人想要加害他的言语，部分病人有昼夜颠倒的生活现象。③肌肉痉挛：由于麻药进入机体，使病人的肌肉得不到放松状态，出现肌肉痉挛的现象，病人主要会出现四肢不自觉抽动、僵硬、无法正常活动等。

　　此外，根据谵妄的分型，还有另外的临床症状，包括:①高活动型谵妄患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状;②低活型谵妄患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离;③混合型谵妄兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点。

　　谵妄的并发症：

　　①呼吸道及肺部感染、压疮：因为手术后的病人需要卧床休息，当谵妄出现后，又绝对的延长了卧床时间，容易导致呼吸道及肺部的感染和压疮。②呼吸衰竭：部分谵妄病人出现休克、昏迷的现象，导致出现呼吸功能的障碍，常表现为呼吸无力、呼吸不规律，甚至呼吸功能的衰竭。③脑心综合征：对于一些脑血栓疾病的病人，出现谵妄后，部分病人会诱发脑心综合征。④认知障碍：谵妄发病后如果不及时的治疗，首先病人会表现为反应迟钝，记忆力下降，严重者会丧失日常生活能力。⑤谵妄在发病后病人常表现为烦躁、容易发脾气、抑郁、焦虑，最严重发展至精神分裂症、抑郁症等。⑥营养不良：病人由于疾病的折磨，进食量逐渐减少，长期下来，病人机体的营养逐渐流失，到后期成为严重的营养不良。⑦谵妄严重的病人，会引起肾功能损害，水电解质不平衡。

　　术后谵妄的诊断：

　　目前使用最广泛的谵妄筛查工具为：意识模糊评估量表，筛选的依据：①急性发病或心理及精神状态的改变;②定力较差;③认知思维功能降低;④意识障碍。

　　虽然谵妄对病人的精神意识有障碍，有研究显示，术后谵妄病人并发症的发生率在30%，其中围术期死亡率在20%，同时也增加了住院时间和住院的费用。目前，接受外科手术病人的年龄越来越大了，临床医护人员、麻醉医生等都长远的认识到术后谵妄需要防治的重要意义了。

　　谵妄的防治：

　　术前防治：①手术前定期和病人进行沟通交流，帮助病人进行认知功能的训练，同时使病人熟悉周围的病房环境。②手术前及时治疗谵妄以外的基础疾病，指导病人的饮食状态，并进行生活习惯的纠正，如制定科学化的食谱、改善睡眠质量等。③减少使用抗胆碱和苯二氮卓类镇静及催眠类的药物，由于这类药物会加重病人的意识障碍，出现呼吸困难，加重认知的损害，容易引起谵妄的发生。④术后谵妄的发生与手术的创伤有一定关系，所以，在手术开始之前，选择创伤较小的手术。

　　术中防治：手术中进行精细化麻醉管理，同时监测病人的脑氧饱和度、血糖、体温、血压等指标。

　　术后防治：①对谵妄的危险因素提前预判，进行多学科综合性非药物干预，来预防谵妄的发生。②一般手术后，随着麻药的减退，病人的疼痛程度逐渐增加，需要正确评估病人的疼痛程度，部分病人不能言语，通过身体特征进行评估，术后避免阿片类的药物进行镇痛，由于大剂量的阿片药物会导致谵妄风险加剧，加巴喷丁(及其同类药普瑞巴林)常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，尽量在神经组织基础上给予一些镇痛，在降低病人疼痛程度的基础上，降低谵妄的发生情况。③药物预防：在药师的共同参与下，评估药物，减少病人用药的种类，避免使用使谵妄症状情况加重的药物。

　　病人及家属在术后康复时应要注意的地方：

　　①提升病人认知功能：经常与病人沟通交流，适当指导病人进行读书、看看报纸、听听音乐等。②提升思维能力。③对于有基础疾病的病人，每日进行康复锻炼;如一些有感染的病人，及时就医寻找解除感染的方式，避免和减少尿管的使用。④视听障碍的病人，在日常可进行放大镜和佩戴助听器改善视力和听力。⑤非药物的方式改善生活习惯：注意饮食，食用清淡富有营养的餐食，同时荤素搭配要均匀，避免吃一些辛辣刺激的食物;保持充足的睡眠。

　　总之，对于医护人员，正确的认识谵妄才能更好地进行预防和治疗。对家属而言，遇到亲人发生谵妄，不要慌张，安抚病人情绪的同时寻求医护人员帮助。在整个诊疗过程中，不仅需要医生护士的联合治疗，更需要家属的精心配合。