带你了解儿童拇指狭窄性腱鞘炎

儿童拇指狭窄性腱鞘炎是小儿骨科一种较为常见的疾病，发病率在０．１％～０．３％。表现为拇指的指间关节主动或被动屈伸活动时出现弹响，严重时拇指的指间关节呈屈曲畸形，不能被动伸直。男女发病率无明显差异，单侧多见，也可见于双侧。

病因

儿童拇指狭窄性腱鞘炎具体的病因仍不清楚，但儿童的发病原因与成人有着明显的不同。目前较为统一的认识为后天获得性，拇长屈肌腱发育与Ａ１滑车发育的不匹配导致的。主要是拇长屈肌腱增厚形成Notta结节，Notta结节阻止拇长屈肌腱通过Ａ１滑车，最终形成指间关节的屈曲畸形。

疾病分期

应用较多的为Sugimoto分期，一般分为四期：

Ⅰ期表现为局部Notta结节，但指间关节屈伸活动时无弹响；Ⅱ期表现为弹响，指间关节能主动伸直；Ⅲ期表现为弹响，指间关节不能主动伸直，只能被动伸直；Ⅳ期表现为指间关节固定屈曲畸形，不能被动伸直。

治疗方式

1、保守治疗方法包括支具治疗及被动牵拉练习。治疗的基本原理是逐渐持续地牵伸Ａ１滑车和带结节的肌腱本身。支具要求１天佩戴２３ｈ，１个月后重新进行病情的评估。保守治疗成功率随年龄增加而降低。双侧病例的效果差较单侧差。然而支具治疗需要儿童的配合，年龄越小的儿童越难配合，文献报道失败率为４％～２４％。采用保守治疗的方法可以提高治愈率，也能缩短治愈时间。但采用保守治疗的时间具体需要多久？如果失败，最晚能观察到儿童几岁进行手术干预？目前小儿骨科仍然没有达成共识。

2、小切口开放手术治疗经过观察或保守治疗无效的病例，手术是治疗的有效方法。手术的指征为拇指的指间关节固定屈曲畸形，不能被动伸直。患儿的手术年龄还存在争议，一般建议至少在１岁以后。开放性Ａ１滑车松解术目前认为是治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎安全、有效的治疗方法。但仍然存在复发率的问题。

3、微创手术治疗

微创是外科发展的一个趋势。对于儿童拇指狭窄性腱鞘炎，有很多医生尝试了不同的微创手术治疗方法，经皮松解是采用较多的一种方式。经皮松解的工具有小针刀、自制的勾刀或者采用环线切割的方式。虽然微创手术具有切口小或者无切口的优点，术后恢复快，但其缺点也是比较明显的。因很多微创手术是非直视下进行松解，且非全麻下，患儿不能配合手术，很可能松解不彻底，同时也容易误伤肌腱以及肌腱旁的血管神经，尤其损伤神经后会导致指端的感觉麻木。因此，微创手术治疗儿童拇指狭窄性腱鞘炎需要有经验的外科医生来操作，同时术中使用超声引导可以减少或避免并发症的发生。

术后并发症

术后的并发症包括复发、伤口感染、肌腱的弓弦样改变、神经血管损伤、指间关节活动受限、掌指关节背伸等。文献报道术后复发率为４％～６％。复发的主要原因是术中松解不彻底，术后没有及时的开展功能训练出现粘连，不同经验的医生手术后的复发率也不相同。年龄小的儿童手术时解剖结构显示较小，可能导致术中松解不彻底，或者是Ａ１滑车的重新发育导致指间关节屈曲畸形再次出现。

总之，对于年纪较小的儿童（小于1岁），拇指狭窄性腱鞘炎可以先观察，如观察3个月或者更长的时间没有改善，就可以考虑保守治疗的方法，保守治疗失败的病例再选择手术治疗。对于年纪大一点的儿童则可以直接选择手术开放性Ａ１滑车的松解治疗，这是安全有效的手术治疗方式。对于可以配合手术的儿童，也可以选择微创经皮松解治疗，但医生需要术中仔细操作，注意保护血管神经，在确保松解彻底的同时避免并发症的发生。