病案的科普小知识
2026-09-22 10:30:14
病案的定义
我国原卫生部于 1953 年曾将诊籍、医案、病历定名 为病案。目前，临床上常用病案和病历这两个术语。当医 疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历。当病 案回归到病案科， 经过整理加工， 装订成册时， 可称为病案。
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人 或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结 果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的 记录，还有与之相关的具有法律意义的文书等资料。病案 分为狭义和广义的概念。狭义的概念仅指医院的医疗记录； 广义的概念包含初级机构的医疗及健康检查以及医院的诊 疗记录，形成了更完整的个人健康档案。
病案的作用
1. 医院管理作用，通常需要通过对病案资料统计加工 才能发挥作用。
2. 医疗纠纷和医疗法律凭证作用，包含患者和家属签 字的文件及病案记录。
3. 医疗付款凭据作用，如医嘱、记录、报告单等。 4. 医疗作用，病案的医疗作用主要是备忘。
5. 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作 用。
6. 教学作用，病案具有实践性，记录人们对疾病的认 识、辨析、治疗的成功与失败的过程。
7. 历史作用。病案记录了人的健康历史，也记录了人 类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时 期的历史事件。
申请复制或查阅病历须知
申请复制或查阅病历时，应持相关有效证件到医院病 历管理部门（病案室或病案科）提交申请， 《卫生计生委 中医药局关于印发 < 医疗机构病历管理规定（2013 年版） > 的通知》（国卫医发〔2013〕31 号）中第四章 病历的借 阅与复制中，对于不同的身份申请复制或查阅病历服务作 出以下要求：
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅 服务。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人 员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求 申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以 及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施 专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要， 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供 以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或 全部病历。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或 者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代 理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病 历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制 病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规 定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由 指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼） 职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地 点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申 请人和医疗机构双方确认无误后， 加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定 收取工本费。
患者可以申请查阅或复制病历中的哪些内容？
《医疗纠纷预防和处理条例》（（2018 年 6 月 20 日国 务院第 13 次常务会议通过 2018 年 7 月 31 日中华人民共和国 国务院令第 701 号公布 自2018 年 10 月 1 日起施行）第十六 条明确规定： “患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、 护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属 于病历的全部资料。”
我国原卫生部于 1953 年曾将诊籍、医案、病历定名 为病案。目前，临床上常用病案和病历这两个术语。当医 疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历。当病 案回归到病案科， 经过整理加工， 装订成册时， 可称为病案。
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人 或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结 果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的 记录，还有与之相关的具有法律意义的文书等资料。病案 分为狭义和广义的概念。狭义的概念仅指医院的医疗记录； 广义的概念包含初级机构的医疗及健康检查以及医院的诊 疗记录，形成了更完整的个人健康档案。
病案的作用
1. 医院管理作用，通常需要通过对病案资料统计加工 才能发挥作用。
2. 医疗纠纷和医疗法律凭证作用，包含患者和家属签 字的文件及病案记录。
3. 医疗付款凭据作用，如医嘱、记录、报告单等。 4. 医疗作用，病案的医疗作用主要是备忘。
5. 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作 用。
6. 教学作用，病案具有实践性，记录人们对疾病的认 识、辨析、治疗的成功与失败的过程。
7. 历史作用。病案记录了人的健康历史，也记录了人 类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时 期的历史事件。
申请复制或查阅病历须知
申请复制或查阅病历时，应持相关有效证件到医院病 历管理部门（病案室或病案科）提交申请， 《卫生计生委 中医药局关于印发 < 医疗机构病历管理规定（2013 年版） > 的通知》（国卫医发〔2013〕31 号）中第四章 病历的借 阅与复制中，对于不同的身份申请复制或查阅病历服务作 出以下要求：
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅 服务。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人 员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求 申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以 及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施 专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要， 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供 以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或 全部病历。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或 者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代 理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病 历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制 病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规 定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由 指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼） 职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地 点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申 请人和医疗机构双方确认无误后， 加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定 收取工本费。
患者可以申请查阅或复制病历中的哪些内容？
《医疗纠纷预防和处理条例》（（2018 年 6 月 20 日国 务院第 13 次常务会议通过 2018 年 7 月 31 日中华人民共和国 国务院令第 701 号公布 自2018 年 10 月 1 日起施行）第十六 条明确规定： “患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、 护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属 于病历的全部资料。”