基层医疗机构“三高共管六病同防”慢病管理的实践与探索

由于当前人们的生活压力呈现出了不断增加的趋向，因此在日常工作和生活中出现高血压、高血脂、高血糖等慢性疾病的概率也在不断增加。基层医疗机构应该使用“三高共管六病同防”的模式进行慢病管理，那么究竟什么是“三高共管六病同防”？为什么要使用这种慢病管理方式呢？为了让人们对此有深入的了解，淄川区磁村卫生院于10月31日至12月8日，进行了“三高六病”的查体筛查，涉及到辖区内的23个行政村，具体分析如下。

 

淄川区磁村卫生院是一所一级甲等乡镇卫生院，地处郊区，辖区23个行政村，较远的几个村庄距离政府驻地20多公里，开车需要半个小时，交通不便，村里常住人口多为留守老人和不能外出慢性病患者，健康需求较大。为此，磁村卫生院在家庭医生精准履约的基础上，对有“三高”倾向的部分人群开展“三高六病”的筛查，便于早期识别、发现疾病，早期防治。这次筛查共计检查1153人，其中高血压388人、高血脂411人、高血糖115人，分别占到33.68%、35.64%、9.97%，发现有并发症17人，均已经给予健康指导或建议进一步检查。

一、什么是“三高共管六病同防”？

“三高”指的是人民群众日常生活中较常见的高血脂，高血压，高血糖三种疾病，倘若这三种基础性疾病同时出现，但医护人员又未能及时进行必要的管理和治疗，那么患者是很容易有脑卒中，眼底病变，冠心病、肾脏病变、周围血管病变以及周围神经病变这六种并发症的。因此所谓的三高共管，指的是在日常的慢性病管理过程中，同时进行高血脂，高血压，高血糖三种疾病的预防和治疗，在这一基础上，进行六种并发症的共同防治。

二、怎样进行“三高共管六病同防”？

1.通过国家基本公共卫生的服务及义诊进行三高六病检测

基层医疗机构在国家基本公共卫生服务的基础上，通过开展义诊服务，为基层群众进行三高六病的检测，并借此来引导群众了解国家惠民政策，即减轻了群众负担，又扩大了基层公立医疗机构的正面影响，让群众对“三高共管六病同防”有更深入的了解，自觉自愿的防控疾病。医护人员可按照既定规划方案，对前来参加义诊活动的群众，进行三高六病的各项指标检测。并根据检测结果和危险分级来询问群众，进行评估，了解群众的健康状况和生活习惯，为群众整理出最合适的健康管理方案，借此来改变群众的不良生活习惯，提升群众对基础性疾病的辨别能力。

2.借助家庭医生入户排查建立档案

为了充分了解特定区域内三高六病患者的具体人数以及重点患病人群情况，基层医疗机构需要派遣家庭医生团队进行摸排登记，开展家庭医生大走访活动，逐村逐户进行，通过留存联系方式等方法的运用，进行患者健康档案的建立和随访服务。有些患者情况较为特殊，家庭医生需要进行详细的问诊，并进行必要的危险分层记录，通过更加耐心的用药指导，保障患者的身体健康。如果患者的情况已经较为严重了，那么家庭医生通过医共体的连续医疗服务中心，需要安排患者到专业医院进行有效诊断和排查。

3.实行医共体上下联动制度

为了让基层群众获得更人性化的慢性疾病治疗管理服务，医共体上级医疗机构可通过必要的统筹规划，从上级医疗单位中抽取专家或医生团队，通过定期宣教科普，到基层坐诊、派驻“名医基层工作站”等形式，对基层群众进行健康指导、生活干预等，让患有基础性疾病或慢性疾病的患者得到更具有针对性的医疗指导。

目前，在基层医疗机构中使用“三高共管六病同防”这一慢性疾病管理方法，特别是每年集中组织一次筛查活动，作为常规工作是非常有必要和有意义的，能够帮助群众早期筛查疾病，提升日常生活质量，远离疾病侵袭。但是，通过实践也发现存在一个问题：受乡镇条件限制，缺乏必要的经费支持和眼科基础检查设备，比如裂隙灯、眼压计等，导致检查不够全面。因此基层医疗机构需要进行“三高共管六病同防”慢病管理方式的常态化运用，通过更深入的实践探索，积极对上争取，来进行更全面的慢性疾病管理。黄帝内经讲：“上医治未病”，让各级医疗机构一起携起手来，积极做好“三高共管 六病同防”，做到疾病的早期筛查，做好病因预防，为辖区百姓的健康保驾护航。