心脏瓣膜术后如何合理抗凝

随着人口老龄化和心脏瓣膜疾病治疗手段的增多，行心脏瓣膜假体植入手术的患者数量正在迅速增长。但所有瓣膜假体植入后都有可能出现血栓形成，其风险大小取决于假体的类型及患者的个体因素。由于左心房的血流速度和剪切应力较低，右心房更低，因此在二尖瓣和三尖瓣位置更有可能形成血栓。高龄、高脂血症、糖尿病和代谢综合征、高血压，特别是高同型半胱氨酸血症和抗磷脂综合征等危险因素，都会增加血栓栓塞的风险。

机械瓣膜多用于预期寿命长且无抗凝禁忌证的年轻患者，但血栓栓塞风险最大。它们由两个小叶组成，铰接在一个沿直径方向穿过缝合环的中心支柱上，血栓形成发生在缝合环上，最大的风险发生在前6～12周。应在术后

第一天开始抗凝，先使用普通肝素或低分子肝素进行桥接抗凝，然后终身使用维生素K拮抗剂(华法林)进行抗凝，国际标准化比值(INR)应达到2.5。对于行机械主动脉瓣置换，或合并房颤、既往血栓栓塞、高凝状态、左心室收缩功能障碍、二尖瓣狭窄，或使用较旧的假体(如笼内球或单叶假体)的患者，建议

目标INR为3.0。血栓栓塞症一般风险较低的患者，或使用最新一代双叶瓣膜主动脉瓣假体的患者，可在手术后3个月或更长时间内减少抗凝，INR可降至

1.5～2.0之间。在华法林基础上添加低剂量阿司匹林(75~100 mg)可降低死

亡率，但增加了出血风险。当患者禁用华法林时，如妊娠的前三个月和最后三个月，可以使用低分子肝素进行抗凝。

生物瓣膜多用于老年患者或对维生素K括抗剂禁忌的年轻患者，血栓形成发生在织物覆盖的缝合环和支柱上，术后的前2~3个月血栓检塞风险最高。主动脉生物瓣膜术后3个月应考虑使用阿司匹林或华法林，二尖瓣和三尖瓣生物瓣膜术后应考虑使用华法林3个月。房颤或二尖瓣生物瓣膜术后的患者也可使用利伐沙班等直接口服抗凝药进行抗凝。对于生物瓣膜血栓形成的患者，在排除房颤或感染性心内膜炎后，应考虑无限期使用华法林，超过80%的患者在3个月内对华法林抗凝治疗有反应，而不需要再次手术。

对于经导管主动脉瓣植入术后的患者，建议终身应用单抗血小板治疗。

瓣膜术后行经皮冠脉介入治疗或发生急性冠脉综合征的患者，需要抗血小板治疗。如果支架血栓形成的风险大于出血的风险，可使用华法林、低剂量阿司匹林和氯吡格雷进行为期1个月的三联治疗。而如果支架血检形成风险较低或出血风险较高，建议单抗血小板联合氯吡格雷和抗凝治疗长达6个月，如果是急性冠脉综合征，抗凝治疗应长达12个月。

瓣膜术后的患者，若需行白内障手术、报牙等小手术，建议不间断地继续抗凝;若需行出血风险高的大手术，建议行二尖瓣或主动脉瓣机械瓣膜置换术后的悲者使用低分子肝素进行桥接抗凝。